CENTRUM PRO PLICNÍ HYPERTENZI VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE V PRAZE

Objednávka vyšetření

Tento formulář je určen lékařům pro objednávání pacientů s podezřením na plicní hypertenzi k vyšetření na našem pracovišti.

Údaje o nemocném:

Iniciály:

Pohlaví:

Věk:

Popis zdravotního stavu nemocného, výsledky vyšetření:

Kontakty na odesílajícího lékaře:

Jméno a příjmení:

Pracoviště:

Telefon:

E-mail: